Redacción. Maspalomas (Gran Canaria)
El Dr. Miguel Valderrábano Vázquez, responsable del Departamento de Arritmias del Hospital Metodista de Houston, ha participado en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares con una intervención titulada “Actualización de los dispositivos de oclusión de la orejuela”, dentro de la sesión “Debates en Cardiología: Novedades más relevantes - Fibrilación Auricular y Prevención de sus Complicaciones Tromboembólicas”, moderada por el Dr. Carlos Macaya, jefe del Servicio de Cardiología del Clínico San Carlos de Madrid. En opinión del Dr. Valderrábano, el dispositivo Watchman “es el único que ha conseguido demostrar por lo menos no inferioridad comparado con warfarina a la hora de prevenir embolias cerebrales en fibrilación auricular”.

Miguel Valderrábano Vázquez, responsable del Departamento de Arritmias del Hospital Metodista de Houston.

“Se sabe, aunque con infinidad de salvedades, que la mayor parte de las embolias cerebrales en pacientes con fibrilación auricular provienen de trombos que se originan en la orejuela. Si uno pudiera tener una estrategia por la cual se pudieran prevenir los trombos solo en la orejuela, sin necesidad de anticoagular todo el cuerpo, sería beneficioso a la hora de prevenir las complicaciones de los anticoagulantes”.

El Dr. Valderrábano ha diferenciado tres tipos de dispositivos empleados para solventar esta situación: abordaje trans-septal, epicárdico e híbrido. En el primer bloque, ha destacado el dispositivo Watchman, “que tiene forma de paracaídas y hecho con una malla de nitinol cubierta por dacron. Tiene una especie de alambre de espino donde se agarra al cuello de la orejuela y cubre todo el osteo de la orejuela”.

“Después de seis semanas se espera que el lado que está de cara a la aurícula izquierda se quede totalmente endotelizado, de forma que la sangre no está expuesta ni a la tela ni a la malla de nitinol. En varios casos se puede ver que no se cubre completamente el ostium de la orejuela, pero lo fundamental es que al dejarlo implantado en el cuello de la orejuela y endotelizado, no hay que dar anticoagulación porque cualquier trombo que se forma no podría salir”.

“Este dispositivo fue analizado en el Estudio Protect AF, que tenía un diseño de no inferioridad, con pacientes de fibrilación auricular no valvular, con factores de riesgo muy distribuidos, de poco riesgo a alto riesgo, pero todos tenían un CHADS de uno o más. Se analizaron los siguientes ‘endpoints’: la incidencia de tromboembolia cerebrovascular, muerte cardiovascular o no explicada, embolismo periférico, la incidencia de hemorragias y la incidencia de complicaciones del procedimiento. Hubo 460 pacientes randomizados a recibir el dispositivo y 240 a recibir warfarina”.

Imagen del dispositivo Watchman, con forma de paracaídas. A la dcha. Inyección de contraste en la orejuela.

“En el análisis de intención de tratar, se vio que la incidencia de ictus isquémico en los pacientes que recibieron el Watchman era de 2,2 por ciento al año, comparado con 1,6 en los que tenían warfarina".

Según el especialista, estos datos suponen que "cumplió criterios de no inferioridad, pero no criterios de superioridad. Una parte significativa de estos episodios de embolias cerebrales se causó durante el procedimiento y son prevenibles. En cuanto al ictus hemorrágico, su incidencia fue mínima, ya que solo ocurrió en un paciente con el dispositivo, mientras que en el grupo de la warfarina la incidencia fue de 1,6 por ciento al año. Por supuesto, el dispositivo no causa ictus hemorrágico, debió ser una incidencia casual”.

Colocación del dispositivo en el cuello de la orejuela.

“Con estos datos, el dispositivo consiguió la aprobación en Europa, pero no en Estados Unidos, y la verdad es que la mayor parte de las razones por las cuales no consiguió la aprobación son debidas a complicaciones procedimentales. Durante la implantación de este procedimiento hubo seis embolias cerebrales, de las quince totales que hubo en el grupo de pacientes que recibieron este dispositivo. Uno ocurrió antes del procedimiento y cinco ocurrieron por embolismo aéreo, durante el procedimiento, y lógicamente son prevenibles".

Para el Dr. Miguel Valderrábano, "la cuestión es que esto se puede prevenir con mejoras en la técnica de implantación del dispositivo. Después del procedimiento las embolias cerebrovasculares solo ocurrieron en un 1,3 por ciento de los pacientes con el dispositivo, comparado con el 1,6 por ciento en el grupo con warfarina. Hubo un cinco por ciento de incidencia de derrame pericárdico, que en un dos por ciento requirió cirugía, y el aparato embolizó en tres pacientes, que requirieron cirugía o maniobras de retraer el aparato”.